Farmacovigilancia

Datos del Reportante

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Correo electrónico* (requerido)

Sexo(requerido)*

—Por favor, elige una opción—masculinofemenino

Edad(requerido)*

Datos del Paciente/Consumidor que presentó el evento adverso

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Correo electrónico* (requerido)

Sexo*(requerido)

—Por favor, elige una opción—masculinofemenino

Peso*

Altura

Embarazo*(requerido)

—Por favor, elige una opción—SiNo

Hospitalizada*(requerido)

—Por favor, elige una opción—SiNo

Síntomas presentados después del uso del medicamento*(requerido)

Objetivo de uso del medicamento*(requerido)

Producto o Medicamento

Nombre Comercial*(requerido)

Nombre Genérico*(requerido)

Indicación / Dosis diaria*(requerido)

Fecha de Inicio de Uso*(requerido)

Fecha de Final

No. de dosis recibida